Aterosclerose, doença arterial coronariana e angina

Quando a aterosclerose acomete as artérias coronárias, que são os vasos responsáveis por levar sangue ao músculo cardíaco, chamamos esse quadro de doença arterial coronariana. A doença coronariana é uma das principais causas de infarto, insuficiência cardíaca e morte cardiovascular. O problema é que ela pode evoluir durante muitos anos sem provocar sintomas, até que a obstrução se torne importante ou uma placa se rompa subitamente.

A placa aterosclerótica não é apenas um “entupimento por gordura”. Ela é uma estrutura complexa, formada por lipídios, células inflamatórias, tecido fibroso, cálcio e alterações da própria parede arterial. Algumas placas crescem progressivamente e reduzem o fluxo de sangue durante o esforço. Outras podem não causar estreitamento grave, mas ainda assim romper e formar um coágulo, causando infarto agudo do miocárdio.

A manifestação clássica da doença coronariana estável é a angina. A angina costuma ser descrita como dor, pressão, aperto, peso ou queimação no peito, geralmente desencadeada por esforço físico ou estresse emocional e aliviada com repouso. Pode irradiar para braço esquerdo, mandíbula, pescoço, costas ou região do estômago. Em alguns pacientes, principalmente idosos, mulheres e diabéticos, a apresentação pode ser menos típica, com falta de ar, cansaço, náusea ou queda de rendimento.

A lógica da angina é relativamente simples. Em repouso, uma artéria parcialmente obstruída ainda pode fornecer sangue suficiente para o coração. Durante o esforço, o músculo cardíaco precisa de mais oxigênio. Se a artéria não consegue aumentar o fluxo de forma adequada, surge isquemia, que é a falta relativa de sangue para uma região do miocárdio. Essa isquemia pode gerar dor, falta de ar, alteração no eletrocardiograma ou queda da função de uma parede do coração durante o esforço.

Nem toda dor no peito é angina, mas toda dor suspeita precisa ser bem avaliada. Dor relacionada ao esforço, com alívio ao repouso, em pessoa com fatores de risco cardiovascular, merece investigação. Já dores muito localizadas, que pioram ao apertar o tórax, mudam com a posição ou duram apenas segundos podem ter outras causas. Ainda assim, a decisão não deve se basear apenas na descrição da dor, mas no conjunto da história clínica, exame físico e risco individual.

Os principais fatores de risco para aterosclerose incluem LDL elevado, ApoB elevada, lipoproteína(a) alta, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, doença renal crônica, obesidade abdominal, resistência à insulina, sedentarismo, apneia do sono, histórico familiar de doença cardiovascular precoce e idade. Quanto maior a exposição a esses fatores ao longo da vida, maior tende a ser a carga aterosclerótica acumulada.

O diagnóstico da doença arterial coronariana depende da pergunta clínica. Em pacientes com sintomas suspeitos, podemos usar eletrocardiograma, teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, cintilografia miocárdica, ressonância com estresse, angiotomografia de coronárias ou cateterismo cardíaco, conforme o risco, a disponibilidade e o perfil do paciente. Alguns exames avaliam a anatomia das artérias, enquanto outros avaliam se a obstrução causa isquemia.

A angiotomografia de coronárias permite visualizar placas e estreitamentos de forma não invasiva. O escore de cálcio ajuda a estimar a carga de aterosclerose calcificada em pacientes selecionados. O teste ergométrico e os exames funcionais avaliam a resposta do coração ao esforço. O cateterismo visualiza diretamente as coronárias e pode permitir angioplastia quando há indicação. A escolha do exame deve ser individualizada, e não automática.

O tratamento da doença coronariana tem dois objetivos principais. O primeiro é reduzir risco de infarto, AVC, morte cardiovascular e progressão da aterosclerose. O segundo é controlar sintomas, como angina e falta de ar aos esforços. Essas duas metas se complementam, mas não são exatamente a mesma coisa.

Para reduzir risco, o controle dos fatores causais é essencial. Isso inclui redução rigorosa do LDL e da ApoB, controle da pressão arterial, tratamento do diabetes, cessação do tabagismo, perda de gordura visceral quando necessário, atividade física regular, alimentação adequada, tratamento da apneia do sono e adesão às medicações indicadas. Em muitos pacientes, estatinas são a base do tratamento, podendo ser associadas a ezetimiba, inibidores de PCSK9, inclisirana ou ácido bempedoico conforme o risco e a meta.

Para controle da angina, podem ser usados medicamentos que reduzem a demanda de oxigênio do coração ou melhoram o fluxo coronariano, como betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, nitratos e outras opções conforme o caso. Quando os sintomas persistem apesar do tratamento adequado, ou quando há anatomia de alto risco ou grande área de isquemia, angioplastia ou cirurgia de revascularização podem ser consideradas.

É importante entender que angioplastia e cirurgia não substituem o tratamento da aterosclerose como doença sistêmica. Um stent trata uma lesão específica, mas não elimina as placas das outras artérias nem corrige os fatores que levaram à doença. Por isso, mesmo após angioplastia ou ponte de safena, o paciente precisa manter tratamento medicamentoso e prevenção intensiva.

A prevenção primária é a etapa mais importante. O ideal é identificar e tratar os fatores de risco antes do primeiro infarto. Isso envolve avaliar pressão, colesterol, glicemia, função renal, histórico familiar, composição corporal, hábitos de vida e, em alguns casos, marcadores como ApoB, Lp(a), PCR ultrassensível, escore de cálcio ou angiotomografia. Quanto mais cedo o risco é reconhecido, maior a chance de evitar eventos.

Em resumo, a aterosclerose é uma doença crônica e silenciosa das artérias. Quando acomete as coronárias, pode causar angina, infarto, arritmias, insuficiência cardíaca e morte cardiovascular. A avaliação adequada exige entender sintomas, fatores de risco, exames e carga de doença. O tratamento deve ir além de aliviar a dor no peito: precisa reduzir a progressão da aterosclerose, controlar o risco global e proteger o paciente ao longo da vida.