Estenose mitral

A principal causa de estenose mitral no Brasil ainda é a doença reumática, uma sequela tardia da febre reumática, que pode ocorrer anos após infecções de garganta por estreptococo não tratadas adequadamente. Com o tempo, a válvula mitral se torna espessada, retraída, calcificada e com fusão das comissuras, perdendo sua mobilidade normal. Em pessoas idosas, também pode ocorrer estenose mitral relacionada à calcificação importante do anel mitral, embora esse mecanismo seja diferente da doença reumática clássica.

A consequência principal da estenose mitral é o aumento da pressão no átrio esquerdo. Como o sangue tem dificuldade para passar para o ventrículo esquerdo, ele se acumula “antes” da válvula, elevando a pressão nos pulmões. Por isso, um dos sintomas mais comuns é falta de ar, inicialmente aos esforços e, em fases mais avançadas, mesmo em repouso. Também podem ocorrer cansaço, redução da capacidade física, palpitações, tosse, chiado, escarro com sangue em alguns casos e episódios de congestão pulmonar.

A estenose mitral também aumenta o risco de fibrilação atrial. Isso acontece porque o átrio esquerdo fica submetido a pressão elevada e tende a dilatar ao longo do tempo. Quando a fibrilação atrial aparece, o paciente pode perceber palpitações, piora súbita da falta de ar, queda da tolerância ao esforço e maior risco de formação de coágulos dentro do átrio esquerdo. Esses coágulos podem embolizar e causar AVC, especialmente quando a estenose mitral é moderada ou grave.

Algumas situações podem descompensar uma estenose mitral que estava relativamente estável. Infecções, anemia, gestação, hipertireoidismo, arritmias, febre, esforço intenso e aumento importante da frequência cardíaca podem piorar os sintomas. Isso ocorre porque, com o coração batendo mais rápido, há menos tempo para o sangue atravessar a válvula estreitada durante a diástole, aumentando ainda mais a pressão no átrio esquerdo e nos pulmões.

O diagnóstico geralmente começa pela suspeita clínica. No exame físico, pode haver um sopro diastólico característico, estalido de abertura da válvula mitral e sinais de hipertensão pulmonar ou congestão, dependendo da gravidade. O eletrocardiograma pode mostrar aumento do átrio esquerdo, fibrilação atrial ou sinais indiretos de sobrecarga. A radiografia de tórax pode sugerir aumento do átrio esquerdo ou congestão pulmonar, mas o exame central para diagnóstico é o ecocardiograma.

O ecocardiograma transtorácico avalia a anatomia da válvula mitral, o grau de abertura, o gradiente de pressão entre átrio e ventrículo esquerdo, a área valvar mitral, o tamanho do átrio esquerdo, a pressão pulmonar estimada e a presença de outras lesões valvares associadas, como insuficiência mitral ou valvopatia aórtica. Em alguns casos, principalmente antes de procedimentos ou quando há suspeita de trombo no átrio esquerdo, o ecocardiograma transesofágico pode ser necessário.

A gravidade da estenose mitral não deve ser definida por um único número isolado. O laudo precisa ser interpretado considerando área valvar, gradiente médio, pressão pulmonar, sintomas, frequência cardíaca no momento do exame, presença de fibrilação atrial, anatomia da válvula e outras doenças associadas. Um gradiente pode parecer mais alto simplesmente porque a frequência cardíaca está elevada ou porque há maior fluxo atravessando a válvula.

O tratamento depende da gravidade, dos sintomas e da anatomia valvar. Em casos leves e assintomáticos, o acompanhamento clínico e ecocardiográfico periódico pode ser suficiente. Quando há sintomas, o tratamento medicamentoso pode ajudar a controlar frequência cardíaca, reduzir congestão e tratar arritmias. Betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio ou digoxina podem ser usados em alguns pacientes para controlar a frequência, especialmente quando há fibrilação atrial. Diuréticos podem aliviar sintomas congestivos, mas não corrigem o estreitamento da válvula.

Quando existe fibrilação atrial associada à estenose mitral moderada ou grave, a anticoagulação é um ponto fundamental para reduzir risco de AVC. Nessa situação, a escolha do anticoagulante precisa ser cuidadosa, porque a estenose mitral reumática moderada a grave tem particularidades importantes e, em geral, a varfarina permanece como anticoagulante de referência. A decisão deve ser individualizada e acompanhada de perto.

Nos casos de estenose mitral importante e sintomática, pode ser necessário tratamento intervencionista. Quando a válvula tem anatomia favorável, pouca calcificação, pouca insuficiência mitral associada e ausência de trombo no átrio esquerdo, a valvoplastia mitral percutânea por balão pode ser uma excelente opção. Nesse procedimento, um balão é usado para abrir a válvula estreitada, separando as comissuras fusionadas.

Quando a anatomia não é favorável para valvoplastia, quando há calcificação importante, insuficiência mitral significativa, trombo persistente ou outras lesões valvares associadas, pode ser necessária cirurgia, com reparo ou troca da válvula mitral. A decisão entre acompanhamento, valvoplastia e cirurgia deve considerar sintomas, gravidade, anatomia da válvula, pressão pulmonar, presença de arritmias, idade, risco cirúrgico e experiência do centro.

Na gestação, a estenose mitral merece atenção especial. O aumento natural do volume sanguíneo e da frequência cardíaca durante a gravidez pode piorar sintomas e precipitar congestão pulmonar em mulheres com estenose moderada ou grave. Por isso, mulheres com diagnóstico conhecido devem idealmente ser avaliadas antes de engravidar, para estimar risco e planejar acompanhamento conjunto com cardiologia e obstetrícia de alto risco.

Na cardiologia do esporte, a estenose mitral também exige avaliação individualizada. Pacientes com estenose leve, sem sintomas, sem hipertensão pulmonar e em ritmo sinusal podem muitas vezes realizar atividades físicas com segurança, respeitando orientação médica. Já estenose moderada ou grave, presença de sintomas, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar ou queda de capacidade funcional exigem maior cautela, restrição de esforços intensos e investigação detalhada antes de liberação esportiva.

Em resumo, a estenose mitral é o estreitamento da válvula mitral, geralmente relacionado à doença reumática, que dificulta a passagem de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Pode causar falta de ar, cansaço, palpitações, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar e risco de AVC. O ecocardiograma é o exame central para diagnóstico e acompanhamento. O tratamento varia desde seguimento clínico e controle de sintomas até anticoagulação, valvoplastia por balão ou cirurgia, conforme a gravidade e o perfil de cada paciente.